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开篇：那张“零报表”背后的冷汗每个月，质控科都会收到各科室上报的《不良事件登记表》。最让质控主任心里发毛的，往往不是那些密密麻麻写满问题的科室，而是那份干干净净、一个字都没有的科室报表。我们管这叫“沉默的螺旋”。明明全院都在喊“非惩罚性上报”“鼓励上报”，为什么大家依然选择沉默？是因为我们宣传得不够多吗？是因为培训得不够细吗？都不是。“无惩罚性上报”推不动，通常不是因为大家“不懂”，而是因为...

根据PDCA管理理论，某院对医疗不良事件上报情况进行了持续改进：1.1 分析现状、找出主要问题2010年和2011年我院医疗不良事件上报分别为13例和9例（图1），主要涉及的10个科室，分别为内二、内三、内四、外一、外二、外三、外四、外五、五官科和急诊科，但仍有8个科室尚未上报医疗不良事件（内一、ICU、放射科、妇科、检验科、口腔科、门诊、血液净化室、康复科、癫痫和麻醉科）（图2）。图1 2...

一、医疗安全（不良）事件管理制度1、日常管理中发现医疗质量安全事件的；2、患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的。二、分级管理按照事件发生后果的严重程度实施分级管理，分为I、II、III、IV四个等级。（一）I级事件一警告事件（警讯事件）：非...

连初秋，杨西宁，赵自力，赵莹（广西壮族自治区民族医院，广西南宁 530001）摘要：［目的］查找住院患者发生非计划拔管（UEX）的根本原因，降低 UEX 的发生率。［方法］应用根本原因分析法（RCA）对 2013 年 7～12 月发生 UEX 的 12 例患者进行原因分析，拟定改进方案并于 2014 年 1 月起实施。［结果］实施 RCA 后非计划性拔管率为 0.12%，明显低于实施前的 0...

丁小容摘要：［目的］对１３０例次非计划拔管不良事件进行分析，为规范管道管理提供依据。［方法］回顾某三级甲等医院护理系统上报的１３０例非计划拔管事件，对拔管的类型、发生时间、特点及原因进行分析。［结果］１２１例次发生在普通病房，胃管８７例次，７８例次在夜班，需重新置管９４例次，当班护士主要为工作时间１年～４年护士。非计划拔管的主要原因是家属自行解除约束和评估不足。［结论］非计划拔管事件的发生并...

＊储雪琴１，２，李惠萍１△ ，徐九云３，吴立新２，张平平２，杨　燕２（１．安徽医科大学护理学院，合肥２３０６０１；２．安徽省安庆市立医院护理部　２４６００３；３．安徽省安庆市立医院北院区办公室　２４６００３） 护理不良事件指患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件［１］。护理不良事件一旦发生，会给患者身心带来不同程度的伤害，甚至危及...

陈少雄郑秀慧福建省肿瘤医院医务科，福建福州350014【摘要】目的探讨我院发生医疗安全不良事件的原因，以提高医院的医疗安全与质量。方法对我院2013年1月一2014年12月发生的医疗安全不良事件进行回顾性分析，重点对不良事件发生科室、发生类型、严重程度进行分析。结果医疗安全不良事件主要发生在外科，发生类型主要是药物事件，严重程度主要以Ⅱ级事件(不良后果事件)上报例数居多。结论通过分析医疗安全...

陈靖霞平凉市第二人民医院，甘肃平凉744000【摘要】在我国基层医院护理不良事件管理过程中，存在诸多问题，针对问题进行改进，是护理管理者重点研究的内容，本文对我国基层医院护理不良事件管理现状、策略进行了分析，以供临床参考。【关键词】基层医院；护理不良事件管理；策略 护理工作中发生护理不良事件，可导致患者经济负担以及痛苦程度明显增加；导致患者对护理人员的信任度降低；导致护理纠纷发生。在临床护理...

吴艳，张沁，李承益（南京医科大学附属儿童医院医务处，江苏南京210008）［摘要］目的：通过对某三甲儿童医院2018-2019年度医疗不良事件上报数据进行分析，发现医疗不良事件管理中存在的问题，提出针对性的改进建议。方法：采取回顾性分析法，整理2018-2019年度医疗不良事件113例，分别从上报数量、等级、类别、科室等角度进行分析。结果：医源性不良事件的上报远少于患源性不良事件；患者期望值...

根本原因分析 ( RCA) 是一种质量结构探询程序，最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制，并取得一定的效果。在医疗界的运用起步较晚，1997 年美国 JCAHO 在医院不良事件调查中引用。RCA 是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具，该方法的分析重点在整个系统及过程的改善方面，而非个人执行的检讨上，是提升患者安全的重要方法之一，得到国际医疗界的广泛认同，同时引起国内医疗界的广泛重视［1...